✨Viêm gan B

Viêm gan B là bệnh truyền nhiễm ảnh hưởng đến gan do virus viêm gan B (HBV) gây ra. Đây là một dạng viêm gan do virus có thể gây tình trạng nhiễm virus cấp tính hoặc mạn tính. Triệu chứng nhìn chung khởi phát 30 đến 180 ngày sau nhiễm. Xơ gan và ung thư gan xảy ra ở khoảng 25% ca bệnh mạn tính. Xăm và châm cứu từng dẫn tới một số lượng đáng kể ca bệnh hồi thập niên 1980 nhưng điều này đã giảm thiểu nhờ khâu khử trùng cải thiện. Virus viêm gan B không thể lây qua hành động nắm tay, dùng chung dụng cụ ăn uống, hôn, ôm, ho, hắt hơi, hay cho con bú.

Căn bệnh phòng ngừa được bằng vắc-xin từ năm 1982. Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo nếu có thể thì nên chủng ngừa trong vòng 24 giờ sau sinh. Những khuyến cáo khác là luôn xét nghiệm máu sàng lọc viêm gan B trước khi truyền máu và sử dụng bao cao su trong quan hệ tình dục. Cùng năm số ca nhiễm HBV cấp tính là 145 triệu. trong đó khoảng 300.000 là do ung thư gan hệ quả. Căn bệnh phổ biến nhất ở Tây Thái Bình Dương (6,2%) và châu Phi (6,1%),

Dấu hiệu và triệu chứng

Nhiễm virus viêm gan B cấp tính có liên hệ với viêm gan do virus cấp tính, tình trạng mà ban đầu biểu hiện ốm yếu toàn thân, chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, đau nhức cơ thể, sốt nhẹ, nước tiểu đậm và theo sau là vàng da. Ở đa số người, cơn bệnh kéo dài vài tuần rồi dần dần thuyên giảm. Một số người có thể mắc một dạng bệnh gan nghiêm trọng hơn là suy gan tối cấp và khả năng dẫn tới tử vong. Mặt khác nhiễm virus có thể không gây bất kỳ triệu chứng nào và không được nhận biết.

Nhiễm virus viêm gan B mạn tính có thể không có triệu chứng hoặc liên hệ với viêm gan mạn tính, dẫn tới xơ gan sau nhiều năm. Dạng bệnh này nguy hiểm bởi nó làm tăng tỷ lệ ung thư biểu mô tế bào gan (ung thư gan) lên nhiều. Ở châu Âu, viêm gan B và C là nguyên nhân của 50% trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan. Người bệnh mạn tính được khuyến cáo tránh đồ uống có cồn, thứ càng làm tăng nguy cơ xơ gan và ung thư gan. Nhiễm HBV mạn tính có liên hệ với viêm tiểu cầu thận màng.

1–10% người nhiễm HBV có triệu chứng ngoài gan bao gồm hội chứng giống bệnh huyết thanh, viêm mạch hoại tử cấp tính, viêm tiểu cầu thận màng, hội chứng Gianotti–Crosti. Hội chứng giống bệnh huyết thanh xảy ra ở viêm gan B cấp tính và thường kéo theo vàng da. Các đặc điểm lâm sàng là sốt, ban da, viêm đa động mạch, thường dịu bớt không lâu sau khi xuất hiện vàng da nhưng có thể duy trì suốt giai đoạn bệnh cấp tính. Khoảng 30–50% người bị viêm mạch hoại tử cấp mang trong mình virus viêm gan B. Bệnh thận liên hệ HBV đã được mô tả ở người lớn nhưng phổ biến hơn ở trẻ em, phổ biến nhất là viêm tiểu cầu thận màng. Các con đường lây nhiễm gồm tiếp xúc tình dục, truyền máu hoặc chế phẩm máu, dùng lại ống hay kim tiêm không sạch, lây từ mẹ sang con trong lúc sinh. Người mẹ dương tính HBsAg có 20% nguy cơ truyền bệnh cho con trong lúc sinh nếu không can thiệp. Tỷ lệ này cao đến 90% nếu người mẹ dương tính cả với HBeAg. HBV tiềm năng lây giữa các thành viên gia đình chung sống, thường do da hay niêm mạc không lành tiếp xúc với chất tiết hoặc nước bọt chứa HBV. Tuy nhiên ít nhất 30% ca người lớn mắc viêm gan B không có liên hệ với một yếu tố nguy cơ xác định. Cho con bú sau dự phòng miễn dịch phù hợp không làm lây HBV từ mẹ sang con. Virus có thể được phát hiện trong vòng 30 đến 60 ngày sau phơi nhiễm và có thể tồn tại rồi phát triển thành viêm gan B mạn tính. Thời gian ủ bệnh trung bình là 75 ngày nhưng có thể dao động từ 30 đến 180 ngày.

Virus

Cấu trúc

thumb|Cấu tạo virus viêm gan B Virus viêm gan B (HBV) là thành viên của họ Hepadnaviridae. Hạt virus (virion) có một bao lipid ngoài và một lõi nucleocapsid 20 mặt hàm chứa protein lõi. Virion có đường kính 30–42 nm. Nucleocapsid bao bọc DNA virus và một DNA polymerase hoạt động phiên mã ngược. Vỏ ngoài có những protein gắn giúp virus bám hoặc xâm nhập tế bào nhạy cảm. HBV là một trong những virus động vật-có-vỏ ngoài nhỏ nhất. Virion 42 nm có năng lực xâm nhiễm tế bào gan và được gọi là "hạt Dane". Ngoài hạt Dane, trong huyết thanh của cá thể nhiễm còn tồn tại các thể cầu và sợi không lõi được sản sinh thừa thãi trong vòng đời của virus. Những hạt này không lây, bao gồm lipid và protein làm nên một phần bề mặt của virion được gọi là kháng nguyên bề mặt (HBsAg).

Bộ gen

DNA hình vòng tạo nên bộ gen của HBV nhưng bất thường ở chỗ DNA là sợi kép không hoàn chỉnh. Một đầu của sợi đầy đủ chiều dài liên kết với DNA polymerase virus. Sợi đủ có 3020–3320 nucleotide còn sợi thiếu là 1700–2800. DNA virus được thấy trong nhân không lâu sau khi virus xâm nhập tế bào. DNA sợi kép thiếu biến thành sợi kép đủ bởi khâu hoàn thành sợi dương và loại bỏ một phân tử protein từ sợi âm cùng một chuỗi ngắn RNA từ sợi dương. Các base không mã hóa bị loại bỏ khỏi đầu sợi âm và các đầu được gắn lại. HBeAg được sản sinh bởi quá trình phân giải protein tiền lõi. Một số chủng đột biến hiếm gặp không sản sinh HBeAg.

Bộ gen mã hóa bốn gen đã biết là C, X, P, và S. Gen C mã hóa protein lõi (HBcAg), gen P mã hóa DNA polymerase, gen S mã hóa kháng nguyên bề mặt (HBsAg) và được phân thành ba phần, preS1, preS2, và S. Vì đa codon khởi đầu, polypeptide với ba kích cỡ khác biệt là lớn (thứ tự từ bề mặt vào trong: preS1, preS2, và S), vừa (preS2, S), nhỏ (S) được tạo ra. Có một nhóm myristyl ở đầu preS1 của phần protein lớn đóng vai trò quan trọng trong lây nhiễm. Chức năng của protein mã hóa bởi gen X chưa được hiểu rõ nhưng nó có liên hệ với sự hình thành ung thư gan. Nó kích thích các gen thúc đẩy tăng trưởng tế bào và bất hoạt hóa các phân tử điều chỉnh tăng trưởng.

Sao chép

Virus viêm gan B có vòng đời phức tạp. Nó là một trong một vài pararetrovirus đã biết: không là retrovirus nhưng vẫn vận dụng phiên mã ngược trong quá trình sao chép. Virus tìm đường xâm nhập tế bào bằng cách bám vào protein NTCP trên bề mặt rồi nhập bào. Vì virus nhân bản thông qua RNA tạo bởi enzyme vật chủ, DNA bộ gen virus phải được đưa đến nhân tế bào nhờ những protein vật chủ gọi là chaperone. Sau đó DNA sợi kép thiếu được hoàn thiện bởi một polymerase virus và biến thành DNA vòng kín đồng hóa trị (cccDNA). cccDNA này đóng vai trò làm khuôn cho khâu phiên mã bốn mRNA virus bởi RNA polymerase vật chủ. mRNA lớn nhất (dài hơn bộ gen virus) được dùng để tạo ra những bản sao mới của bộ gen, capsid và DNA polymerase virus. Bốn bản sao virus này trải qua thêm quá trình rồi hợp thành những virion thế hệ sau. Chúng có thể được giải phóng khỏi tế bào hoặc quay lại nhân và tái lặp chu kỳ để sinh ra thêm bản sao.

Cơ chế

Virus viêm gan B nhân bản trong tế bào gan làm cản trở chức năng của gan. Một thụ thể chức năng là NTCP, Các virion bám vào tế bào chủ thông qua miền preS của kháng nguyên bề mặt virus rồi nhập bào sau đó. Các thụ thể đặc trưng preS biểu hiện chủ yếu ở tế bào gan tuy nhiên DNA virus và protein còn được phát hiện ở địa điểm ngoài gan, gợi ý những thụ thể tế bào cho HBV khả năng còn tồn tại trên tế bào khác.

Trong nhiễm HBV, phản ứng miễn dịch của vật chủ làm tổn thương tế bào gan và dọn dẹp virus. Trong khi phản ứng miễn dịch bẩm sinh không có vai trò đáng kể thì phản ứng miễn dịch thích nghi, nhất là tế bào T độc ( T CD8⁺), là thủ phạm chính làm hại gan trong bối cảnh nhiễm HBV. Các tế bào T này đối phó tình trạng nhiễm virus bằng cách tiêu diệt tế bào bị nhiễm và sản sinh cytokine kháng virus đảm nhiệm dọn dẹp HBV khỏi tế bào gan. Thêm vào đó, các tế bào viêm không đặc hiệu kháng nguyên có thể làm tồi tệ thêm bệnh lý miễn dịch gây bởi tế bào T độc, và tiểu cầu hoạt hóa tại điểm nhiễm có thể tạo điều kiện cho tế bào T độc tích tụ trong gan.

Như vậy về cơ bản, HBV không phải là virus độc sát tế bào, tức bản thân virus không làm tổn thương hay gây hại gì cho tế bào gan.

Chẩn đoán

thumb|left|[[Can bào kính mờ ở một mẫu sinh thiết gan viêm gan B mạn tính, nhuộm H&E]] Để biết bị nhiễm HBV hay không, phương pháp là xét nghiệm máu hoặc huyết thanh tìm kháng nguyên virus (protein virus sản sinh) hoặc kháng thể vật chủ sản sinh.

Kháng nguyên bề mặt (HBsAg) của HBV là dấu hiệu hàng đầu cho biết tình trạng nhiễm virus. Đây là kháng nguyên phát hiện được xuất hiện đầu tiên khi virus xâm nhiễm. Tuy nhiên lúc đầu HBsAg có thể không hiện diện và sau này khả năng không thể phát hiện bởi nó bị hệ miễn dịch của vật chủ dọn dẹp. Virion lây nhiễm chứa một "hạt lõi" bên trong bao bọc bộ gen virus. Hạt lõi 20 mặt gồm 180 hoặc 240 protein lõi, được gọi là kháng nguyên lõi của virus hay HBcAg. Trong thời gian mà vật chủ vẫn bị nhiễm nhưng quét dọn virus thành công, các kháng thể IgM đặc hiệu kháng nguyên lõi HBV (IgM kháng-HBc) có thể là bằng chứng huyết thanh duy nhất của căn bệnh. Vì vậy chẩn đoán hầu như xét đến HBsAg và kháng HBc toàn thể (cả IgM và IgG).

Còn một kháng nguyên khác được gọi là kháng nguyên e (HBeAg) xuất hiện không lâu sau HBsAg. Sự hiện diện của HBeAg trong huyết thanh vật chủ là dấu hiệu cho thấy virus đang tích cực sao chép và tăng cường tính nhiễm. Trong diễn biến nhiễm virus tự nhiên, HBeAg có thể bị dọn dẹp và các kháng thể ứng với kháng nguyên e (kháng-HBe) sẽ xuất hiện ngay sau đó. Thường điều này sẽ kìm hãm mạnh hoạt động sao chép của virus.

Nếu vật chủ xử lý được tình hình thì rốt cục HBsAg sẽ trở nên không thể phát hiện và kế đến thay thế là các kháng thể IgG ứng với kháng nguyên bề mặt và kháng nguyên lõi (kháng-HBs và kháng-HBc). Người mang virus có thể bị viêm gan B mạn tính phản ánh qua mức alanine aminotransferase (ALT) huyết thanh cao và viêm gan nếu họ đang ở pha giải tỏa miễn dịch. Người mang virus mà đã chuyển đảo huyết thanh sang âm tính HBeAg, nhất là người bị nhiễm khi trưởng thành, có rất ít virus và do đó ít rủi ro biến chứng lâu dài hay truyền bệnh cho người khác.

Các xét nghiệm PCR đã được phát triển để phát hiện và đo lượng DNA HBV, gọi là tải lượng virus, trong các mẫu lâm sàng. Chúng được áp dụng để đánh giá tình trạng nhiễm virus và theo dõi điều trị. Can bào kính mờ ở sinh thiết trông thấy qua kính hiển vi là đặc trưng của người có tải lượng virus cao.

Phòng ngừa

Vắc-xin

Vắc-xin phòng viêm gan B thường xuyên được khuyến cáo cho trẻ sơ sinh ở Hoa Kỳ kể từ năm 1991. Vắc-xin viêm gan B là vắc-xin đầu tiên có khả năng phòng ngừa ung thư, đặc biệt là ung thư gan.

Đa số vắc-xin được chia thành ba mũi. Phản ứng bảo vệ hình thành khi nồng độ kháng thể kháng-HBs đạt ít nhất 10 IU/ml trong huyết thanh người nhận. Vắc-xin hiệu quả hơn ở trẻ em và 95% người nhận vắc-xin đạt mức kháng thể bảo vệ. Tỷ lệ này giảm còn 90% với người 40 tuổi và khoảng 75% ở người trên 60 tuổi. Sự bảo vệ mà vắc-xin cung cấp duy trì lâu kể cả sau khi mức kháng thể giảm xuống dưới 10 IU/ml. Chỉ vắc-xin viêm gan B, chỉ globulin miễn dịch viêm gan B, hay kết hợp vắc-xin với globulin miễn dịch đều ngăn ngừa viêm gan B cho trẻ sinh ra từ người mẹ dương tính HBsAg. Tuy nhiên kết hợp vắc-xin với globulin miễn dịch tốt hơn là chỉ mỗi vắc-xin.

Tenofovir dùng trong kỳ ba tháng thứ hai hay thứ ba kết hợp vắc-xin và globulin miễn dịch viêm gan B có thể làm giảm 77% nguy cơ lây nhiễm từ mẹ sang con, nhất là với những bà mẹ có lượng DNA virus cao. Không có đủ bằng chứng cho thấy chỉ dùng globulin miễn dịch viêm gan B trong thai kỳ giúp làm giảm tỷ lệ lây nhiễm sang trẻ mới sinh. Chưa có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên được tiến hành để đánh giá hiệu quả ngăn ngừa lây nhiễm sang con của vắc-xin viêm gan B trong thai kỳ.

Tất cả những người có rủi ro tiếp xúc với dịch cơ thể như máu nên được chủng ngừa. Xét nghiệm để kiểm tra hiệu quả chủng ngừa được khuyến cáo và người chưa đạt miễn dịch đầy đủ nên nhận thêm liều. Các đối tượng nguy cơ cao gồm nhân viên y tế, người bị suy thận mạn, đồng tính nam được tích cực khuyến cáo tiêm chủng.

Cả hai loại vắc-xin viêm gan B là vắc-xin gốc huyết tương (PDV) và vắc-xin tái tổ hợp (RV) đều có hiệu quả tương tự trong phòng ngừa lây nhiễm cho nhân viên y tế và nhóm suy thận mạn. Các biện pháp phòng ngừa khác bao gồm luôn sàng lọc máu, chế phẩm máu, cơ quan và mô hiến; dùng bơm kim tiêm sạch; sử dụng bao cao su để làm giảm rủi ro lây qua đường tình dục.

Những người nguy cơ cao nên được xét nghiệm vì có hướng điều trị hữu hiệu cho người mắc bệnh. Ở Hoa Kỳ, phụ nữ mang thai được khuyên khám sàng lọc bệnh.

Điều trị

Viêm gan B cấp tính thường không cần chữa và hầu hết người trưởng thành tự khỏi. Chưa đến 1% người nhiễm cần điều trị kháng virus sớm là những trường hợp bệnh diễn tiến rất nặng (viêm gan tối cấp) hoặc suy giảm miễn dịch. Mặt khác, viêm gan B mạn tính cần thiết phải can thiệp để làm giảm nguy cơ xơ gan và ung thư gan. Người bệnh mạn tính có alanine aminotransferase huyết thanh cao dai dẳng, lượng DNA HBV cao cùng dấu hiệu tổn thương gan là đối tượng cho điều trị. Thời gian trị liệu là sáu tháng đến một năm, tùy vào loại thuốc và chủng virus. Tuy nhiên thời gian này thường kéo dài hơn một năm nếu dùng thuốc uống.

Mặc dù không loại thuốc sẵn có nào có thể diệt sạch virus nhưng chúng ngăn virus nhân bản do đó giảm thiểu tổn thương gan. Tính đến năm 2018 có 8 thuốc được cấp phép cho điều trị viêm gan B ở Hoa Kỳ, bao gồm các thuốc kháng virus lamivudine, adefovir, tenofovir disoproxil, tenofovir alafenamide, telbivudine, entecavir và hai thuốc điều chỉnh hệ miễn dịch là interferon alpha-2a và PEGylated interferon alpha-2a. Vào năm 2015 Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo tenofovir hoặc entecavir là những thuốc hàng đầu. Người đang bị xơ gan rất cần điều trị. Sử dụng interferon có thể tạo tỷ lệ chuyển đảo huyết thanh kháng nguyên e 37% với kiểu gen A và B nhưng chỉ 6% với kiểu gen D. Kháng nguyên e mất đi sau điều trị duy trì ~45% ở kiểu A và B nhưng chỉ 25–30% ở kiểu C và D.

Tiên lượng

Trẻ em không dễ xóa bỏ tình trạng nhiễm như người lớn. Hơn 95% người trưởng thành hay trẻ lớn tuổi hơn sẽ hồi phục hoàn toàn và hình thành miễn dịch bảo vệ chống virus. Tuy nhiên tỷ lệ này chỉ là 30% ở trẻ nhỏ và chỉ 5% ở trẻ mới sinh nhiễm virus từ mẹ trong lúc sinh. Nhóm này có 40% rủi ro trong đời tử vong vì xơ gan hoặc ung thư biểu mô tế bào gan. 70% số người nhiễm trong độ tuổi một đến sáu sẽ chấm dứt tình trạng nhiễm.

Viêm gan D chỉ xảy ra nếu tồn tại viêm gan B bởi virus viêm gan D (HDV) sử dụng kháng nguyên bề mặt của HBV để tạo capsid. Người đồng thời nhiễm cả hai loại virus có rủi ro xơ gan và ung thư gan cao hơn.

Tái phát

DNA HBV tồn tại trong cơ thể sau nhiễm và bệnh tái phát ở một số người, bao gồm người có HBsAg không thể phát hiện. Mặc dù hiếm nhưng điều này hay thấy nhất ở người sử dụng ma túy và đồ uống có cồn hay người suy giảm sức đề kháng. HBV trải qua những chu kỳ sao chép và không sao chép. Khoảng 50% người mang virus tái phát thể cấp tính. Tiếp nhận hóa trị là một yếu tố nguy cơ. Các thuốc ức chế miễn dịch tạo điều kiện cho HBV sao chép và kìm hãm chức năng của tế bào T độc trong gan. Người có HBsAg phát hiện được trong máu có nguy cơ cao nhất nhưng người chỉ có kháng thể chống kháng nguyên lõi cũng không loại trừ. Sự hiện diện của kháng thể chống kháng nguyên bề mặt, dấu hiệu của sự miễn dịch, không giúp ngăn ngừa tái phát.

Các con đường lẫy nhiễm bao gồm lây nhiễm dọc (mẹ sang con), lây nhiễm ngang đầu đời (vết thương, thói quen vệ sinh) và lây nhiễm ngang khi lớn (tiếp xúc tình dục, tiêm chích). Tỷ lệ lây nhiễm HBV có mối liên hệ với phương thức lây chủ yếu của từng khu vực. Ở những nơi tỷ lệ thấp như Hoa Kỳ và Tây Âu, con đường lây chủ yếu là tình dục không an toàn và tiêm chích, dù có thể còn những yếu tố quan trọng khác. Ở những nơi tỷ lệ vừa với 2–7% dân số bị viêm gan B mạn tính như Đông Âu, Nga, Nhật Bản, căn bệnh phần lớn lây giữa nhóm trẻ nhỏ. Ở những nơi tỷ lệ cao như Trung Quốc và Đông Nam Á, lây lúc sinh là phổ biến nhất, trong khi ở châu Phi lây trong thời thơ ấu là đáng kể. Vào năm 2010 Trung Quốc có 120 triệu người nhiễm, xếp sau là Ấn Độ và Indonesia với 40 và 12 triệu ca. WHO ước tính trong năm 2019 thế giới có 296 triệu người nhiễm HBV mạn tính và 820.000 người tử vong đa phần vì những biến chứng liên quan là xơ gan và ung thư gan nguyên phát.

Viêm gan B rất phổ biến tại Việt Nam. Ước tính tỷ lệ nhiễm HBV ở đô thị là 10% còn ở nông thôn lên tới 40%. Số người nhiễm trong khoảng 7,8 đến 15 triệu, cỡ 1/10 dân số. CDC Hoa Kỳ khuyến cáo xét nghiệm đối với những người sinh ra ở Việt Nam hoặc có cha mẹ sinh ra ở Việt Nam. Chứng cứ thu được từ những di hài 4.500 năm tuổi. Tuy nhiên các nghiên cứu về bộ gen xác nhận nguồn gốc xa xưa hơn. Kiểu gen phụ C4 có trong thổ dân Úc và không đâu khác ở Đông Nam Á, gợi ý virus nhiễm sang người từ 50.000 năm trước. Cũng có thể virus đã tồn tại ở người từ 40.000 năm trước rồi sau đó di cư và lan tỏa cùng con người.

Lurman đã lần đầu tiên ghi chép về một đợt dịch do virus viêm gan B gây ra vào năm 1885. Vào năm 1883 đậu mùa bùng phát ở Bremen và 1.289 nhân viên xưởng đóng tàu được chủng ngừa bằng bạch huyết từ người khác. Trong khoảng vài tuần đến tám tháng sau đó, 191 công nhân phát bệnh với triệu chứng vàng da và được chẩn đoán bị viêm gan huyết thanh. Công nhân nhận những lô bạch huyết khác thì khỏe mạnh. Tài liệu của Lurman mà hiện được xem là ví dụ kinh điển về nghiên cứu dịch tễ đã chứng minh bạch huyết nhiễm khuẩn là nguồn gốc của đợt bệnh.

Đợt bùng phát viêm gan B lớn nhất từng ghi nhận xảy ra với 330.000 binh sĩ Hoa Kỳ trong Chiến tranh thế giới thứ Hai. Vắc-xin sốt vàng có thành phần huyết thanh người chứa virus được cho là nguyên nhân. Sau khi nhận vắc-xin khoảng 50.000 binh sĩ có biểu hiện vàng da.

Vào năm 1966, Baruch Blumberg khi đang công tác tại Viện Y tế Quốc gia (NIH) đã phát hiện kháng nguyên Úc (sau này được biết là kháng nguyên bề mặt HBV, HBsAg) trong máu của thổ dân Úc. Mặc dù một virus đã bị nghi ngờ là tác nhân kể từ nghiên cứu Frederick MacCallum công bố năm 1947 nhưng đến năm 1970 David Dane và những người khác mới phát hiện hạt virus nhờ kính hiển vi điện tử. Sang đầu thập niên 1980 con người đã giải trình tự bộ gen virus và tiến hành thử nghiệm những vắc-xin đầu tiên.

Xã hội và văn hóa

Ngày Viêm gan Thế giới được chọn là 28 tháng 7 hướng đến nâng cao nhận thức của nhân loại về căn bệnh viêm gan và cổ vũ phòng chống, chẩn đoán, cũng như điều trị. Liên minh Viêm gan Thế giới đi đầu quảng bá ngày này từ năm 2007 và nó được Tổ chức Y tế Thế giới chứng thực vào tháng 5 năm 2010.